دانشگاه علوم پزشکی ایران
Iran University of Medical Sciences
  • كاركنان
  • برنامه حضور پزشكان كلينيك
  • پاراكلينيك
  • راهنماي مراجعين
  • نوبت دهي
  • درباره ما

فرم گزارش داوطلبانه خطا


کد رهگیرى این فرم: P633-F640-U0-N290546          
[ چاپ فرم ]

موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
نام و نام خانوادگي گزارش دهنده خطا
تحصيلات و سمت گزارش دهنده خطا
نام و نام خانوادگي بيمار:
سن و جنس بيمار
تاريخ بستري بيمار:
بخش بستري بيمار:
تشخيص بستري بيمار:
نوع خطا:(يك مورد را انتخاب نماييد)
Hazard
Mistake
Near miss
Sentinel event
others
حيطه خطا:(يك مورد را انتخاب نماييد)
ثبت و مستندسازي
تشخيصي
دارويي
پرستاري
پزشكي
تاريخ وقوع خطا
بخش يا مكان وقوع خطا
تاريخ گزارش خطا
نوع شيفت:صبح/عصر/شب
شرح خطا(لطفا به شكل خلاصه و دقيق توضيح دهيد اين خطا چگونه اتفاق افتاده است)
علل بروز خطا
اولين اقدامي كه پس از خطا انجام شده؟
راههاي پيشگيري از خطا(چگونه مي توان از تكرار و بروز مجدد اين خطا جلوگيري كرد؟)
عوارض و پيامدها(آيا اين خطا عوارض و پيامدي براي بيمار داشته است؟):